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Páginas antiguas de la OPS

Perspectivas de Salud
La revista de la Organización Panamericana de la Salud
Volumen 8, Número 3, 2003

Pandemia de Violencia
La salud pública puede ayudar a controlarla
por Donna Eberwine

La violencia está entre nosotros desde los comienzos de la humanidad. Ahora, los defensores de la salud pública dicen que es un problema altamente prevenible.

 Víctima de la violencia entre pandillas
Una víctima de la violencia de pandillas yace muerta en una casa abandonada de Río de Janeiro, Brasil. En todo el estado, hubo 7.000 muertes en tiroteos violentos en 2000, 94% fueron hombres y más de la mitad tenía de 15 a 29 años. Foto ©Douglas Engle/GlobalAware

José Alfredo Padilha, 38, cirujano brasileño especializado en medicina de urgencia, ha visto cientos de víctimas de la violencia por armas de fuego durante sus 10 años de trabajo en el Hospital Sosa Aguiar, de Río de Janeiro. Pero hay un caso en particular que no puede olvidar: el de un niño de 12 años proveniente de una favela que quedó atrapado en medio de un tiroteo entre la policía y miembros de una pandilla local. El chico llegó a la sala de urgencias en brazos de su madre, sangrando profusamente por una tremenda herida de bala en la parte inferior de la cara.

"Podías ver el pánico en sus ojos recuerda Padilha. Reflejaba su propio miedo pero también el horror de los que estábamos allí. Como no llegó a verse en un espejo, no se dio cuenta de la gravedad de su herida".

 Catarina Perez Brito
Retrato: Catarina Pérez Brito, de Guatemala, todavía llora a su hermana María, que se suicidó ingiriendo un herbicida. A nivel mundial, el suicidio es la forma más común de muerte violenta. Foto ©Emerson Diaz/Prensa Libre

El paciente de Padilha fue relativamente afortunado. Su lento restablecimiento incluyó varias operaciones de cirugía plástica, pero finalmente se recuperó y se fue a la casa con su madre. Muchas de las víctimas de la violencia con armas de fuego que llegan al Hospital Sosa Aguiar mueren al ingresar, y muchas otras pasan directamente de la escena del delito a la morgue.

"En mi hospital vemos 900 heridas de bala por año dice Padilha. Eso es alrededor de tres por día, más que en una zona de conflicto armado, como Gaza. Y esto es sólo una pequeña parte de toda la violencia en Río y en el resto del Brasil".

Con un promedio de siete muertes por arma de fuego por día (datos de 2000), Río de Janeiro tiene una de las tasas más altas de homicidio en el mundo. Pero de ninguna manera es la única ciudad que debe hacer frente a una crisis de violencia. En Brasil y otros países de las Américas y en otras regiones, la violencia ya es una de las principales causas de muerte. A nivel mundial, 4.400 personas murieron por día como resultado de la violencia en el año 2000. Y en la mayoría de los lugares donde la violencia ya es alta, las tasas siguen aumentando.

 Oficial de policía en Rio
Un oficial de policía patrulla las calles de Río de Janeiro, Brasil. Recientemente, el país aprobó una nueva ley de control de armas, en un esfuerzo por frenar la escalada de violencia. Foto ©Douglas Engle/GlobalAware

No cabe duda de que la violencia no es un fenómeno nuevo, muchos sostienen que es parte de la condición humana. Pero los expertos en salud pública contradicen ese punto de vista.

"La violencia es un problema prevenible afirma Etienne Krug, director del programa de prevención de la violencia y las lesiones, de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Puede controlarse con las herramientas que tenemos para todos los problemas de salud pública, por eso tenemos que utilizarlas con más frecuencia de lo que se ha hecho hasta ahora para hacer frente a este problema".

Para lograr una mayor respuesta de la salud pública ante la violencia, Krug y un equipo de expertos de todo el mundo elaboraron en 2002 el Informe mundial sobre la violencia y la salud, el primer estudio mundial de este tipo. En este documento se indica que en 2000 aproximadamente 1,6 millones de personas murieron en el mundo como resultado de la violencia. En términos relativos esto es menos que los tres millones de decesos ocasionados por el sida, pero es más de los 1,3 millones de muertes por accidentes de tránsito ocurridos ese mismo año.

El panorama mundial presentado en este informe contradice en gran parte las suposiciones comunes sobre la violencia. De todas las muertes violentas ocurridas en 2000, casi la mitad fueron suicidios, poco menos de una tercera parte homicidios y sólo una quinta parte estuvo directamente relacionada con la guerra. "Esto es muy distinto a la imagen que dan los medios de comunicación, donde se hace hincapié en las formas organizadas de violencia considera Krug. En todo el mundo los suicidios y los homicidios representan una proporción mucho mayor de la violencia que conduce a la muerte".

Jóvenes sin esperanza?
 Catarina Perez Brito
María Pérez Brito había amenazado varias veces con quitarse la vida. Tenía dos hijos y vivía con sus padres en el municipio guatemalteco de Nebaj porque su marido la había abandonado. Enferma de epilepsia, no podía emplearse en ninguna casa, pero trabajaba duro en el campo. Con un padre autoritario y sin posibilidades de escapar, un día "estaba barriendo y se paró delante de mi mamá, le entregó algo de dinero y dijo que hasta ahí había llegado todo", cuenta su hermana Catarina. María se suicidó a los 25 años.
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El estudio mundial también muestra que los patrones de violencia varían entre países y regiones. La gran mayoría de las muertes violentas ocurren en países de ingresos bajos y medianos, donde las tasas por 100.000 duplican a las de países con ingresos altos. En la mayoría de las regiones de la OMS, los suicidios son más numerosos que los homicidios; en Europa, por ejemplo, la proporción es de más de 2 a 1, y en la región del Pacifico Occidental llega a 7 a 1. En África y América, por el contrario, ocurren casi tres homicidios por cada suicidio. Los países de la antigua Unión Soviética tienen el récord de las tasas más altas de ambos tipos de muertes violentas.

Los datos muestran otras diferencias importantes. En todas partes las tasas de muerte violenta son mucho más altas en hombres que en mujeres. Más de las tres cuartas partes de las muertes violentas ocurridas en 2000 fueron de hombres, y el grupo más afectado fueron los jóvenes de 15 a 29 años.

Los efectos trágicos de la violencia van más allá de las víctimas y sus familias. En Estados Unidos "cada día se pierden las vidas de cuatro niños y de 10 adultos jóvenes por causa de suicidios y homicidios revela Suzanne Binders, directora del Centro Nacional de Control y Prevención de Lesiones, de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), de Estados Unidos. Estas muertes, además de ser enormes pérdidas personales para la gente que los quiere, representan una inmensa pérdida de potencial para nuestro país. Son nuestra juventud, son nuestros trabajadores".

Más que muertes

Sin embargo, cuando se trata del impacto de la violencia en la salud, "las muertes son sólo la punta del iceberg opina Krug. Estas son las muertes que vemos en los medios, las que se pueden contar más fácilmente. Pero en realidad es una ínfima parte" de la carga total de la violencia.

El alcalde pacificador de Cali
En 1992, mientras estaba en campaña para la alcaldía de Cali, Colombia, Rodrigo Guerrero observó que la máxima preocupación de todos los ciudadanos, desde el más rico hasta el más pobre, era la violencia. Resultó increíble, pero absolutamente todo el mundo conocía a una víctima de la violencia.
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Por cada muerte ocurre un número mucho mayor de lesiones debidas a los ataques físicos y sexuales. Sin embargo, es difícil obtener datos al respecto porque muy pocos países tienen vigilancia adecuada en esta materia. "Gran parte de la violencia no se notifica en forma sistemática, sino que tiene que detectarse por medio de estudios diseñados especialmente cuenta Krug. Fue en esos estudios donde encontramos algunas de las cifras más impresionantes de nuestro informe".

Fundamentado en estudios sobre violencia sin consecuencias mortales en más de 50 países, el Informe mundial sobre la violencia y la salud descubrió que la proporción de mujeres que dijeron haber sido víctimas de la violencia doméstica variaba del 10% en Paraguay y las Filipinas, al 22% en Estados Unidos; del 30% en Canadá, Antigua y Barbados al 58% en Turquía.

"En algunos países, hasta el 20% de las mujeres dijo haber sido víctimas del abuso sexual siendo niñas, y hasta el 10% de los hombres revela Krug. En algunos países, hasta el 40% de las mujeres dijo que su primera relación sexual fue forzada, y hasta el 30% de los hombres dijo lo mismo. En los pocos países donde hay estudios sobre el maltrato a los ancianos, el 5% de ellos dijo haber sido víctima de maltrato en su hogar, por la persona que se suponía debía cuidarlos. Estas cifras son enormes, mucho más altas que esta punta del iceberg que es la mortalidad".

 Grafiti en una favela de Rio de Janeiro
Un grafiti en la favela Roquete Pinto, en Río de Janeiro, incita a la rivalidad entre bandas. Los tiroteos entre las pandillas y la policía son comunes en Río, y las tasas de muerte son similares a las de zonas en guerra. Foto ©Douglas Engle/GlobalAware

Más allá de los efectos inmediatos y directos de la violencia están sus consecuencias secundarias que son aun más difíciles de medir. Por ejemplo, los expertos en violencia hacia las mujeres sostienen que sus peores consecuencias son las indirectas y no las directas.

"Las consecuencias psicológicas de la violencia hacia las mujeres suelen ser más devastadoras y más duraderas que las físicas subraya Elsa Gómez, jefa de la Unidad de Género y Salud en la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Está demostrado que la violencia es, en parte, la causa de las tasas elevadas de depresión en mujeres, y es evidente que afecta su salud reproductiva. Los niños también sufren las consecuencias en el vientre de la madre o durante la niñez. El efecto principal es sobre la salud mental".

Los costos económicos de la violencia se encuentran entre los impactos más difíciles de medir. Cuánto cuesta la violencia en términos de pérdida de productividad y desarrollo económico? pregunta Krug. Cuál es el precio de la pérdida de calidad de vida, por ejemplo, si no se puede caminar sin peligro por la noche? En la mayoría de los países, estos costos nunca se han calculado.

Pandillas al descubierto
 Gang member
En los últimos años, las Américas han sido un terreno fértil para la proliferación de pandillas. Según un estudio realizado en 1996, hay unas 31.000 pandillas en 4.800 ciudades y pueblos de Estados Unidos.
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Los especialistas en salud pública dicen que es necesario investigar más en este campo, para salvar las brechas e indicar cuáles son las medidas de salud pública que pueden reducir y prevenir la violencia. "Sólo cuando se logre calcular el costo en dinero de este problema, los responsables de las políticas participarán de manera más activa evalúa Krug. No se trata sólo de describir el inmenso sufrimiento causado por la violencia: también hay que señalar las enormes pérdidas financieras que pueden evitarse con la prevención adecuada".

La investigación de salud pública acerca de la violencia ya empezó a indagar sus causas y el tipo de medidas que se puede tomar para prevenirla. Entre las preguntas planteadas en varios estudios se encuentran: Qué incita a las personas a comportarse con violencia? Cómo influye el entorno en estos comportamientos? Cuáles son las influencias sociales y comunitarias? Cuáles son los principales factores de riesgo?

 Niña triste
Una niña de 7 años sufre la muerte de Kayla Rolland, una estudiante de primer grado asesinada en 2000 por un compañero de clase que llevó un arma a su escuela de Flint, Michigan, Estados Unidos. El arma pertenecía a un tío de 20 años, que fue sentenciado por "homicidio involuntario" en el caso. Foto ©Jim West/GlobalAware

"Las causas y los factores de riesgo de la violencia son muy complejos explica Alberto Concha-Eastman, asesor regional de la OPS sobre prevención de la violencia y las lesiones. Hay influencias en muchos niveles: biológico, psicológico, conductual, y factores sociales".

En la búsqueda de las influencias biológicas, un estudio realizado en Dinamarca en 1991 reveló que el 80% de los jóvenes detenidos por delitos de violencia se encontraba en la categoría más alta de complicaciones en el momento del parto. Un estudio realizado en Estados Unidos en 1993 descubrió que las complicaciones durante el parto predecían comportamientos violentos cuando uno de los progenitores tenía antecedentes de enfermedad mental. Otros estudios han mostrado que la baja frecuencia cardíaca, sobre todo en niños, está asociada con conductas de búsqueda de sensaciones y exposición a riesgos, mientras que la frecuencia cardíaca alta se relaciona más con la ansiedad, el miedo y las inhibiciones. Otros estudios sugieren que el nerviosismo y la ansiedad están relacionados negativamente con la violencia.

Se ha hecho más investigación sobre las influencias sociales y de la familia. "Sabemos que ser un hombre joven, bajo ciertas condiciones sociales y familiares, es un factor de riesgo para cometer actos de violencia dice Concha- Eastman. El haber sido testigo o víctima de abuso sexual durante la niñez es un factor de riesgo para cometer más tarde actos de violencia. El consumo de bebidas alcohólicas es otro factor de riesgo. Sabemos que los niños que crecen en hogares con poca supervisión de los padres, y donde hay conflictos de pareja, tienen mayor riesgo de cometer o ser víctimas de actos de violencia. El crecer en medio de muchos compañeros rodeados de violencia y delincuencia también representa un riesgo. La falta de escolarización y las pocas oportunidades de trabajo son factores sociales importantes que conducen a la violencia".

 Mujer con un machete
Una mujer de Comayaguela, Honduras, duerme con un machete en la mano, después de que los miembros de una pandilla irrumpieron en su hogar, la robaron y le pegaron delante de sus niños. Foto ©Daniel LaClair

La investigación también muestra que el vivir en una comunidad con altos niveles de pobreza, desempleo y tráfico de drogas es un factor de riesgo, así como el vivir en una sociedad con altos niveles de desigualdad de género y de ingresos, o en una sociedad con normas sociales que apoyan o toleran la violencia.

Rodrigo Guerrero, ex alcalde de Cali, Colombia, y profesional de salud pública, sugiere que los altos niveles de violencia en su país son la herencia de la violencia política ocurrida en las décadas de los 40 y los 50. "El problema en Colombia es que una gran parte de la sociedad aprendió a resolver sus conflictos por métodos violentos, desde crímenes pasionales hasta el asesinato de un vecino porque hacía mucho ruido", afirma Guerrero.

Las investigaciones demuestran que otro factor de riesgo es la disponibilidad de medios para cometer la violencia, en particular el acceso fácil a las armas de fuego y a los plaguicidas utilizados para cometer suicidios; también lo es la debilidad de la policía y de los sistemas de justicia penal.

Hacia la prevención

La preocupación cada vez mayor por la violencia no sólo ha generado más investigación, sino también iniciativas en todo el mundo para hacer frente a sus causas y riesgos. "No hay un solo país donde no se realicen esfuerzos para la prevención de la violencia admite Krug. Lamentablemente, la gran mayoría de los programas no ha sido evaluada. Pero gracias a los que se han analizado, sabemos que es posible actuar sobre las personas, las familias, las comunidades y las sociedades para abordar las causas y prevenir verdaderamente la violencia".

 Jóvenes arrestados
Un grupo de jóvenes son arrestados por la policía en Comayaguela, Honduras, con el fin de frenar la creciente violencia entre pandillas. Unos 30.000 hondureños, la mayoría de ellos hombres jóvenes, son miembros de pandillas. Foto ©Daniel LeClair

Entre las respuestas comprobadas de la salud pública para hacer frente a la violencia, según Krug, se encuentran las actividades para promover el manejo de la ira, tales como programas para el enriquecimiento del preescolar que enseñan a los niños pequeños que la violencia no es la única respuesta al estrés. Los programas que trabajan con niños víctimas de la violencia familiar pueden ayudarlos a que no se conviertan en adultos que también cometan actos violentos. Los programas que desarrollan las destrezas para ser padre o madre en las familias con riesgos altos también han dados buenos resultados en algunos entornos.

El enfoque de "comunidades saludables" que promueve mejoras, como incrementar el alumbrado eléctrico exterior, más parques y centros de recreación, así como actividades organizadas para la juventud, también ha sido eficaz en algunos lugares. Las iniciativas a nivel de la sociedad incluyen el fortalecimiento de la policía y los sistemas judiciales, la reducción de la pobreza y la inequidad (tanto de género como en los ingresos), el perfeccionamiento de la educación, y el control del acceso a las armas de fuego y otras herramientas de violencia.

Fundamentos para el debate
En los últimos años, Brasil ha sido uno de los países que ha experimentado tasas crecientes de violencia, sobre todo de violencia armada en sus ciudades principales. Los especialistas en salud pública han venido trabajando para generar datos sobre el alcance y las dimensiones del problema, con miras a que el debate que rodea a la formulación de políticas sobre el tema esté bien fundamentado.
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En la prevención del suicidio, las iniciativas para restringir el acceso a los medios letales han dado algunos resultados asombrosos. En Samoa, las tasas de suicidio bajaron en forma radical en la década de los 80, cuando se empezó a controlar estrictamente el tan venenoso plaguicida paraquat. En Inglaterra, la eliminación del monóxido de carbono del gas doméstico y de las emisiones automotrices durante los 60 ayudó a bajar las tasas de suicidio en el país.

"Muchos programas tuvieron éxito, ahora es cuestión de aprender de ellos, llevarlos a la práctica y evaluarlos en distintos entornos afirma Krug. La salud pública es capaz de hacer más, contribuyendo en todas las áreas donde podemos ser útiles. Tenemos el primer contacto con las víctimas en las salas de urgencia y en las morgues, donde podemos recabar información sobre el problema. Podemos contribuir con la investigación y la prevención, así como lo hacemos con muchos otros problemas de salud pública. Podemos hacer más para promover la formulación de políticas y la toma de decisiones con conocimiento de causa en este campo".

Pero combatir la violencia no puede depender sólo de la comunidad de salud pública. Debido a que sus causas son tan complejas y variadas, las medidas eficaces para reducirla deben provenir de numerosos sectores y niveles. El informe de la OMS formula nueve recomendaciones para tomar medidas eficaces en la reducción de la violencia:

  • Formular, ejecutar y vigilar los planes nacionales de acción para la prevención de la violencia.
  • Mejorar la recopilación de datos sobre la violencia.
  • Apoyar la investigación de las causas, del impacto y de la prevención de la violencia.
  • Promover las respuestas básicas de la prevención.
  • Fortalecer las respuestas para las víctimas de la violencia.
  • Integrar la prevención en las políticas sociales y educacionales; promover la igualdad social y de género.
  • Aumentar la colaboración y el intercambio de información sobre prevención de la violencia.
  • Promover y vigilar el acatamiento de tratados y leyes internacionales sobre derechos humanos.
  • Buscar respuestas internacionales al tráfico mundial de drogas y armas
Coalición contra la violencia
Un ejemplo de la unión de sectores e interesados directos para abordar el complejo problema es la Coalición Interamericana para la Prevención de la Violencia, formada en 2000 por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, de Estados Unidos, el Banco Interamericano de Desarrollo, la Organización de los Estados Americanos, la Organización de las Naciones Unidas para la Educación (Unicef), la Ciencia y la Cultura y el Banco Mundial.
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"Quizá la más importante de estas recomendaciones sea la número 4: promover las respuestas más básicas de la prevención considera Krug. Muy a menudo la respuesta a la violencia es poner más policías en la calle. Esto tal vez ayuda para cierto tipo de violencia, pero tiene muy pocas repercusiones en la prevención del abuso a los niños, el maltrato a los ancianos, la violencia contra las mujeres en el seno de las familias o las conductas suicidas. Necesitamos complementar eso actuando sobre las causas que originan la violencia. sta es la primera obligación de la salud pública".

Donna Eberwine es redactora de Perspectivas de salud.

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