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 Noticias e Informacin Pblica
Comunicado de Prensa


La vida es pluralidad. La muerte es uniformidad. Al reprimir diferencias y peculiaridades, al eliminar diferentes culturas y civilizaciones, el progreso debilita la vida y fortalece la muerte, nos empobrece y mutila. Cada visin del mundo que se extingue, cada cultura que desaparece, disminuye la posibilidad de vida.
Octavio Paz (El Laberinto de la Soledad)

Da Internacional de los Pueblos Indgenas 2008 (9 de agosto)
Un modelo de xito para las Amricas: Guaman (Quito, Ecuador)

Interculturalidad de altura en salud

Quito, Ecuador, 8 de agosto de 2007 (OPS)—El rea de Salud #19 de Ecuador le corresponde a un territorio ubicado al sur de la ciudad de Quito de unos 70 kilmetros cuadrados denominado Guaman.

Proyecciones del Instituto Nacional de Estadstica y Censos de Ecuador (INEC) estimaron que la poblacin de Guaman en el 2007 superaba la cifra de 94.000 personas. El 40% es indgena, ms de la mitad es migrante, y aproximadamente el 30% trata de sobrevivir con menos de un dlar diario. Pero Guaman se escribe hoy en los anales de la salud pblica ecuatoriana con orgullo y en letras de molde por lo que all ha acontecido en las ltimas dos dcadas.


(Fotos de Jos Carnevali/OPS)

ntimos conocedores -y tambin actores centrales de estos desarrollos- explican que a partir de mediados de los aos 70, la miseria y la falta de oportunidades en Ecuador hicieron que muchas demarcaciones del pas andino -tales como Guaman- comenzaran a experimentar una gran erosin migratoria de su poblacin.

Complejo panorama

La crisis poltica, econmica y social en Ecuador se prolong por espacio de muchos aos; afect a todos los sectores e impact mayormente a los grupos ms vulnerables y desprotegidos.

El Perfil del Sistema de Servicios de Salud de Ecuador del 2001 realizado por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) junto con instituciones ecuatorianas, da una idea del estado de cosas en Ecuador a finales de los aos 90.

"El deterioro de las condiciones de vida -seala el documento- se evidencia en el incremento de la pobreza de 46% en 1998 a 69% en 1999-2000 (...). La prevalencia de desnutricin en menores de 5 aos es superior al 40%, segn datos para 1998. "(...) Un 25-30% de la poblacin ecuatoriana carece de acceso regular a servicios de salud".

Al referirse al contexto social, el documento estipulaba que "a medida que se ha profundizado la crisis fiscal, la inversin social (educacin, salud, trabajo y bienestar) ha tenido un descenso de 36% en 1996 a 17% en el 2000. (...) El gasto pblico en salud baj de 1,43% del PIB en 1985 a 1,1% en el ao 1995, y a 0,55% del PIB en 1999".

Severos niveles de inequidad en salud y en otros aspectos y sectores vitales tambin son evidenciados. "En 1995, el quintil ms pobre de la poblacin recibi el 7,6% del gasto en salud, mientras que el quintil ms rico recibi 38,1%. En el mbito educativo, slo 53% de la poblacin indgena accede a la educacin primaria, 15% a la secundaria y menos de 1% a la superior. Tambin persiste una alta tasa de analfabetismo, 10.2% en mayores de 15 aos, afectando ms a las mujeres indgenas del rea rural andina, 30%. Igualmente se registra un 54% de desnutricin en la poblacin indgena menor de 5 aos. En 1999 la poblacin en pobreza alcanz 69% a nivel nacional, 55% a nivel urbano y ms del 80% en el rural".

Muchos ecuatorianos emigraron hacia pases como Espaa o Estados Unidos. La crisis tambin llev a miles de personas de zonas rurales y de las provincias a buscar cmo salir adelante en grandes urbes como Guayaquil o en los aledaos perifricos de Quito, capital situada a casi tres kilmetros de altura sobre el nivel del mar.

El crecimiento censal de Guaman fue particularmente extraordinario. La zona ensanch de tal manera que en muy pocos aos el municipio pas a formar parte del gran Quito. Datos del INEC indican que en 1994 su poblacin era de 50.485 personas. En el 2000 la cifra subi a 84.715 y hasta 94.138 en el 2007.

Un nuevo y tpico cinturn de miseria quedaba as 'formalmente' constituido. Y con l, un sinnmero de 'invasiones' o asentamientos humanos, siempre en constante crecimiento y exentos casi por completo de infraestructura sanitaria, saneamiento o de un mnimo equipamiento urbano. Todava hoy, aproximadamente un 80% de las familias posee agua potable; apenas un 60% cuenta con alcantarillado. La recogida de basuras slo cubre a la mitad de los residentes. La energa elctrica no llega a todos.

Guaman en la actualidad se erige como cabecera de un rea de salud donde se despliegan muchos de estos barrios o 'tugurios' urbano-marginales. Guaman ha sido objeto de mejoras, especialmente en aos recientes. No obstante y segn estimaciones diversas, todava hoy adolece de un nivel de pobreza que supera al 60% de la poblacin.

Frente de Lucha

Personal del rea de Salud 19 consultado reconoce que la emigracin ha permitido una inusual entrada de divisas en concepto de remesas familiares o envos monetarios de emigrantes desde el exterior. Se estima que en Ecuador, al igual que en otros pases de la regin como por ejemplo Mxico, las remesas slo son superadas por los dividendos procedentes de la explotacin y comercializacin del petrleo como fuente nacional de ingresos.

La agencia espaola de noticias EFE inform que solo los ecuatorianos residentes en Madrid enviaron a Ecuador 551,8 millones de dlares en el 2006, pasando a 647,9 millones apenas un ao despus. En su discurso de toma de posesin, el Presidente de la Repblica, Rafael Correa, proclam que "en nuestro pas, los exiliados de la pobreza suman millones y, paradjicamente, son quienes con el sudor de su frente han mantenido viva la economa a travs del envo de remesas". El presidente Correa dijo a continuacin: "Que a todos les quede claro: a este pas lo mantienen los pobres".

Pero la explosin migratoria tambin ha agudizado un complejo proceso de desintegracin familiar acompaado de un crecimiento exponencial en la propensin al uso de drogas y al abuso de alcohol; a la criminalidad y delincuencia; a un bajo rendimiento acadmico; y al abandono y desercin escolar. El maltrato y la violencia dirigidos hacia la mujer y la niez tambin hacen parte fundamental del perfil epidemiolgico imperante en Guaman.

La crisis econmica, la miseria, la falta de oportunidades y una virtual ausencia del Estado en la proteccin de los derechos y en la provisin de necesidades bsicas a la poblacin no fueron sino acicates para que representantes y activistas de la sociedad civil en Guaman dieran -individual y colectivamente- un paso de gigante que con hambre de pan y horizontes paviment con su protesta un camino a la accin a travs de la lucha y la participacin.

Estos operativos de base ciudadana decidieron a mediados de los aos 80 dar un sonado golpe de timn al discurrir de sus vidas. Dicho de otro modo y aprovechando otro concepto que aparece plasmado en un interesante informe realizado conjuntamente por Flacso y Petroecuador sobre desarrollo sostenible en el pas andino, el aprendizaje de lo poltico (en Guaman) parti de un movimiento estructurado en la base y liderado por comunidades conscientes de la necesidad de relacionar las problemticas del territorio, identidad y cultura, con participacin.


El Dr. Jorge Chvez, Director del rea de Salud #19 de Guaman.

Este 'proceso social de alta envergadura' sustentado en buena medida con la fuerza de organizacin y compromiso de indgenas y sus entidades, logr en pocos aos conformar en el sur de Quito una red de servicios activada y propulsada por un movimiento conocido all como 'Frente de Lucha'. Los lderes y actores de este Frente hicieron del derecho a la salud de todos y para todos el epicentro de su accionar.

"Lo que se ha podido hacer y se est haciendo en Guaman es fundamentalmente el desarrollo de una propuesta de la propia comunidad, donde ella misma, con sus lderes, es la que autogestiona las actividades", afirm el Dr. Jorge Chvez, Director del rea de Salud #19 de Guaman.

Democratizacin activa

Mayra Flores y Silvana Karate atienden la farmacia del rea de Salud 19 de Guaman, y como la mayora del personal, hacen parte de diversos comits locales del Frente de Lucha.

Lo que estamos haciendo en Guaman, aseguraron, es el resultado de una "democratizacin activa de la gestin sanitaria". En este sector del sur de Quito, dijeron, "negarle la atencin al paciente no es algo viable".

La Direccin de Salud de Pichincha (provincia a la que pertenece Guaman), seala que la visin del rea de Salud #19 es convertirse en el 2010 en la Primera rea Demostrativa de Salud del Ministerio de Salud Pblica que en Ecuador hace operativo en forma efectiva "un modelo integral y plural de gestin-atencin enfocado en la salud familiar y comunitaria y con una amplia participacin de los conjuntos sociales, en coordinacin interinstitucional y con propuestas innovadoras".

Estos dos trminos de "primera" y "demostrativa" se justifican en el hecho de que anteriormente no existan en Ecuador experiencias desde el Estado, en forma oficial, en ese sentido de integralidad y pluralidad de gestin-atencin. Se trata por ello de un esfuerzo participativo sin igual y por ello considerado como primicia a nivel de este pas andino oficialmente declarado plurinacional y multicultural, y al interior de su Ministerio de Salud Pblica.

Capacidad resolutiva

En respuesta a las necesidades de la ciudadana, el Dr. Chvez explic que el rea bajo su responsabilidad emplea mtodos, procedimientos de promocin sanitaria y de prevencin de enfermedades que ya incluyen el uso de diagnsticos, tratamientos y procesos de rehabilitacin propios de la medicina convencional como de la medicina alternativa y tradicional, integrando para ello recursos teraputicos de diversas especialidades con el propsito de ampliar la capacidad resolutiva del sistema de salud.

"Aqu no hay una divisin entre el profesional de la medicina y la comunidad", asegur el Dr. Chvez. "Somos los mdicos los que debemos ir rompiendo esa brecha. Otra cosa importante es que aqu no se trabaja nicamente en la parte curativa sino sobretodo en la parte preventiva".

Funcionarios de la Direccin Nacional de Salud Intercultural de Ecuador, rgano dependiente del Ministerio de Salud Pblica, plantean como algo ampliamente reconocido el hecho de que el modelo biomdico aporta una visin de la salud que, con el rango de cientfico, ha impuesto de forma unilateral sus proposiciones.

"Es verdad que el sistema contina resolviendo aspectos de salud y enfermedad", afirma la entidad de Salud Intercultural. "Pero no lo es menos que mantiene severas restricciones al enfrentar problemas sanitarios en comunidades y pueblos indgenas. Esto se debe, entre otros, a que los conjuntos sociales de nacionalidades y pueblos indgenas disponen de sus propias tradiciones y formas de mantener la salud y curar la enfermedad. Las restricciones del modelo biomdico no solo ataen a este segmento importante de poblacin, sino tambin a diferentes grupos rurales y urbano marginales que por sus condiciones de pobreza y particularidades culturales han quedado y quedarn permanentemente excluidos de este sistema de intervencin".

"Por qu no va a poder venir?"

Desde esa Direccin Nacional se caracteriza al modelo biomdico por mantener bajas coberturas en relacin al total de la poblacin que demanda sus servicios; por tener costos elevados en relacin a la capacidad de pago de individuos y familias, incluido el dinero necesario para el transporte y las movilizaciones; por ser culturalmente inadecuado al no contemplar las prcticas culturales y cosmovisiones de los usuarios en el binomio salud-cura de la enfermedad; y por no mostrar equidad en materia de gnero y etnia.

"En Guaman tenemos la medicina convencional y la alternativa, la tradicional y la medicina andina", explic el Dr. Chvez. "Lo ms importante es la concientizacin de nuestros profesionales respecto a nuevas formas de atender la salud", reiter. "Puede el shamn (mdico tradicional) venir aqu? Y digo yo, por qu no va a poder venir? El paciente es el que busca soluciones de salud. Aqu la comunidad entiende, acepta y decide el tipo de medicina con el cual desea ser atendida. Los practicantes de la medicina andina nos vienen a decir: 'Yo le puedo curar una tuberculosis sin la qumica que ustedes manejan'. La satisfaccin del usuario habla por s misma", argument.

La evolucin de indicadores fundamentales como atencin prenatal y del parto ha experimentado en Guaman y en otras provincias ecuatorianas crecimientos sustantivos desde la progresiva aplicacin de dinmicas de interculturalidad en salud.

"Estas seoras saben cmo dar a luz. Lo hacen verticalmente", explica el Dr. Vzquez. "Cuando antes venan y automticamente les decamos que se tumbaran, ellas nos decan: 'Mire Doctor, as no me viene el pujo'. Sobre esto yo no tengo realmente nada que decir".

Evidencias


El enfoque que se le ha dado a la salud pblica en Guaman est reportando adems resultados tangibles. La evolucin de estos indicadores afianza y sustenta el orgullo de la comunidad y la satisfaccin de lderes ciudadanos y del personal de salud de Guaman. Esta positiva evolucin es objeto de la admiracin de funcionarios ministeriales y gubernamentales. Y tambin recaba la atencin de otros gerentes y salubristas que no han alcanzado o sostenido semejantes niveles generales de mejora en el bienestar y de salud de la ciudadana.

En Guaman, porcentajes de cobertura como el de la administracin de la vacuna Bacille Calmette-Guerin (o BCG) para tratar de prevenir la tuberculosis, pas del 59% en 1995 al 128% en el 2006.

No obstante las severas reducciones presupuestarias y de gasto social y en salud mencionadas con anterioridad, las coberturas de la vacuna DTP contra la difteria, el ttanos y la tos ferina en nios menores a un ao experimentaron aqu en el sur de Quito incrementos similares. La cobertura por DTP en Guaman en 1995 fue de un 61%. En el 2002 lleg hasta el 106%.

Otro tanto pas con los citados controles prenatales. Dentro de este rubro, los ndices pasaron de un 63% en 1995 al 98% en 1999, llegando a un 146% en el 2006. De igual manera, la atencin al parto pas del 11% en 1997 a un 44% en el 2006.

"Ya no lo para nadie"

Luis Fernando Caldern ejerce hoy como Director Nacional de Salud Intercultural luego de haber sido designado para el cargo por la mdico y cirujana Dra. Caroline Chang, Ministra de Salud Pblica de Ecuador. Pero anteriormente, Caldern estuvo tambin involucrado con los desarrollos en salud y activismo que han hecho de Guaman el modelo que hoy representa.

Caldern no oculta su admiracin y orgullo cada vez que regresa all por motivos oficiales o a instancias personales. Estas visitas son frecuentes por ambas razones. "El sur de Quito es una bomba de tiempo", asegur en referencia al potencial demostrativo para el resto del pas de la extraordinaria dinmica, organizacin y participacin social que se ha logrado en Guaman. Caldern destac que las dinmicas que estn aconteciendo en el campo de la salud pblica en Ecuador tampoco seran posibles sin los esfuerzos y la voluntad poltica de la actual gestin gubernamental y del ministerio de salud en particular en su nfasis por promover e impulsar el nuevo modelo de atencin familiar y comunitaria.

Al igual que en Guaman, en Ecuador "est teniendo lugar un amplio proceso de transformacin del sector salud con un claro enfoque intercultural donde la implantacin de los modelos interculturales est paralelamente fortaleciendo un uso sistemtico de las medicinas tradicionales, alternativas y complementarias", afirm Caldern.

El 'Frente de Lucha' en Guaman, explic, comenz propiamente hace unos 12 aos y desde su inicio se ha caracterizado por ser un modelo con un altsimo nivel de participacin social dotado de una extraordinaria y efectiva capacidad de organizacin y gestin que al interior del centro de salud y de sus cuadros operativos se basa en la educacin continua del personal, con capacitacin en gerencia y en desarrollo de proyectos.

"Es un modelo que ya no lo para nadie", afirm Caldern. "Aqu con la comunidad no hay tonteras".

"Aqu se ejerce un modelo de atencin pblica de salud integral", afirm por su parte Ins Vsconez, coordinadora del rea de Salud 19. Vsconez, quien tiene una maestra en gestin de servicios de salud, explica que el centro atiende diariamente a una media de 250 personas, siendo indgena hasta el 30%.

"Mucha de nuestra gente aqu proviene de la sierra central", matiz el Dr. Chvez. "Tenemos a muchos indgenas que han migrado hasta aqu del campo a la ciudad. El 60% de nuestra poblacin proviene de otras provincias como Cotopaxi, Chimborazo, Loja, El Oro, Tunguragua, Imbadura y otras".

Las estadsticas sobre morbilidad en Guaman correspondientes al 2006 indican que las visitas e intervenciones ms frecuentes tienen que ver mayoritariamente con infecciones respiratorias agudas (ms del 30%), y en menor medida con parasitosis, el creciente problema de la crvico-vaginitis, as como diarreas, anemia, hipertensin arterial, cefaleas, dermatitis, artrosis y desnutricin.

Carcter y prestigio

Expertos en medicina tradicional y en metodologas alternativas y complementarias se encargan del tratamiento de muchas de estas enfermedades o desequilibrios. Es algo que por completo define y le da a Guaman el carcter y el prestigio que el rea de Salud ha adquirido no solo en Quito sino a nivel nacional.

Datos correspondientes al 2006 revelan que ese ao miles de pacientes fueron atendidos con mtodos y disciplinas de la medicina alternativa tales como biomagnetismo, terapia neural, homeopata, acupuntura o sintergtica, entre otros. Cinco mil quinientos diecisiete pacientes para ser exactos.

En otros pases de Europa o en los Estados Unidos, estos tratamientos pueden llegar a ser enormemente costosos e inaccesibles para la mayora. En Ecuador, sin embargo, la incorporacin formal de estas metodologas no responde a modas o caprichos del momento sino a evidencias y experiencias muchas veces sustentadas en prcticas milenarias como las intervenciones que hacen parte del imperecedero saber ancestral de muchos pueblos indgenas.


Estos conocimientos y conjunto de saberes aqu estn al alcance de personas con recursos mnimos. An ms importante, como en Guaman y crecientemente en otros centros y proveedores de la salud pblica, hacen ya parte de la oferta y la demanda nacional de servicios.

"Los resultados son muy buenos", afirm el Dr. Fausto Molina, mdico general en Guaman y experto en biomagnetismo. "Son resultados documentados", subray.

Ni mejores ni peores

Expertos afirman que no se ha de subestimar en modo alguno el avance logrado en Ecuador gracias a la lucha de las comunidades y representantes de organizaciones indgenas y de la sociedad civil como las radicadas en este sector urbano de la metrpoli quitea. Como se indica en un documento de la Direccin Nacional de Salud Intercultural, all se ha entendido que no existen culturas sanitarias mejores ni peores.

Esta realidad ha comportado -y lo sigue haciendo- el dilogo entre culturas sanitarias tradicionales y contemporneas que no compiten entre s, sino que convergen hacia una sntesis cultural de sus tecnologas. "Es un escenario de poder compartido" de los diferentes modelos.

Esa bsqueda y desarrollo de escenarios compartidos es lo que motiv hace varios aos la decisin de traspasar (descentralizar) de Washington a Quito la sede de la Iniciativa de Salud de los Pueblos Indgenas de las Amricas de la OPS.

"La propuesta de incorporacin del enfoque multicultural de la salud en el trabajo con poblaciones multiculturales (como en Ecuador) tiene relevancia para comprender el lugar que cada una de las culturas ocupa en las sociedades y los determinantes sociales que afectan sus condiciones sociales y su estado de salud", afirm la Dra. Roco Rojas, Asesora Regional de la Iniciativa de Salud de los Pueblos Indgenas de la OPS e ntima conocedora de la experiencia en Guaman.

Para esta Iniciativa, el reto en el logro de la equidad en salud es que sta equidad se de dentro de una dinmica intercultural. En este sentido, la Dra. Rojas celebra los desarrollos en Guaman y en otros centros de salud de Ecuador de cara al conjunto de las Amricas y al porvenir, la salud y el buen vivir de sus pueblos, incluidos los ms de 45 millones de indgenas. El Ministerio de Salud Pblica de Ecuador sustenta su propuesta sobre medicinas tradicionales, alternativas y complementarias sobre el concepto de buen vivir, o buena vida, o vida digna. En la cultura kichwa la idea se denomina sumak kausai (o pender pujustin, dentro la cultura de la nacionalidad shuar.

Desde esa instancia gubernamental se explica que el sumak kausai representa lo bello, lo hermoso, la vida en armona consigo mismo y con la familia ampliada (el ayllu); encarna sus inteligentes y amorosas relaciones con la naturaleza y los espritus protectores. "Es la integracin del sumak allpa, la 'buena tierra' (el hbitat de los pueblos), con el runa yachay, la 'sabidura ancestral' de los sanadores indios (...). La enfermedad, por tanto, es la ruptura del sumak kausay, en cualquiera de sus lazos (espirituales, mentales, fsicos y con la naturaleza)... lo que en el lenguaje de la sociologa mdica se conoce como los determinantes de afectacin a la salud".

La Dra. Rojas asegura finalmente que "el desafo de la salud pblica es traducir los datos cuantitativos y cualitativos a informacin operativa que apoye tanto la comprensin de la perspectiva indgena y sus recursos de salud como en la formulacin de estrategias para la implementacin de un modelo de salud culturalmente apropiado que proporcione atencin de calidad en la dimensin tcnica y desde la perspectiva del usuario".

Compromiso de equidad

En parecidos trminos se expres el Dr. Jos Luis Di Fabio, Gerente del rea de Tecnologa y Prestacin de Servicios de Salud de la OP, al destacar que los renovados esfuerzos de la OPS por consolidar la estrategia de Atencin Primaria de Salud en las Amricas, la prioridad otorgada a los procesos tendientes al cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), junto a la necesidad de enmarcar los anlisis y el abordaje de la salud de los pueblos indgenas en los procesos de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se presentan como espacios propicios para avanzar en el compromiso pendiente de lograr la equidad en la Regin.

"nicamente en la medida en que todos nos comprometamos a trabajar juntos por esta causa, ser posible la consolidacin de sociedades plurales ms equitativas e inclusivas para el disfrute de una vida digna", afirm el Dr. Di Fabio.

(Algunas referencias etimolgicas consultadas sealan que el trmino Guaman significa "El espritu de la vieja montaa")

Enlace de inters:

La OPS fue establecida en 1902 y es la organizacin de salud pblica ms antigua del mundo. Es la Oficina Regional para las Amricas de la Organizacin Mundial de la Salud y trabaja con los pases para mejorar la salud y elevar la calidad de vida de sus habitantes.

60 Years of the WHO
60 Aos de la OMS

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