Informe Anual del Director 1996

La Situación de Salud
GENTE SANA EN FUNCION DEL ESTADO DE SALUD

El estado de salud de la población es un proceso complejo y multidimensional que hace referencia al conjunto de condiciones de salud presentes en un determinado espacio-población y que afectan positiva o negativamente el grado de bienestar físico, mental y social de sus miembros. En un sentido operativo, la identificación de gente sana requiere observar su estado de salud, medido por indicadores básicos diversos, en un espacio-población definido y dinámico. Con la información disponible y de manera descriptiva y analítica, en este capítulo se caracteriza el estado de salud de las poblaciones de los países de la Región según cuatro indicadores básicos: mortalidad infantil, esperanza de vida al nacer, tasa global de fecundidad y número de médicos por habitantes.

La mortalidad infantil (TMI, expresada como tasa por 1000 nacidos vivos) es un indicador sensible del estado de salud que presenta amplias variaciones entre los 48 países y territorios con información en la Región.2 Aunque la mediana en la Región es 19,0, un recién nacido de un país del Grupo I, como el Canadá o los Estados Unidos, vive en un entorno donde tiene una probabilidad de sobrevivencia al primer año de vida 10 veces más alta que un niño nacido en un país del Grupo V, como Bolivia o Haití. Las cifras extremas de este indicador son 7,0 en el Grupo I y 74,0 en el Grupo V.

En el mapa 1 y el cuadro 2 se muestran estas desigualdades más explícitamente. En toda la Región, solo siete países informan tasas de mortalidad infantil inferiores a 12,0 (quintil 1, inequidad menor). En estos países viven aproximadamente 305 millones de personas o 39,5% de la población total de la Región. Por otra parte, nueve países tienen TMI superiores a 43,1 (quintil 5, inequidad mayor) y en ellos habitan 233 millones de personas o 30,2% de la población de las Américas. En el mapa 1 se observa que la mortalidad infantil dentro de cada país muestra el mismo patrón de desigualdad que el análisis regional. En la Argentina, país del Grupo II, 6 de 24 provincias tienen tasas de mortalidad infantil entre 12,0 y 17,9 por 1000 nacidos vivos; en ese territorio viven 7 millones de habitantes o 20,1% de la población total. Sin embargo, en 12 provincias, con 59,8% de la población (20,8 millones), las tasas están comprendidas entre 21,4 y 43,1 por 1000 nacidos vivos. Asimismo, en el Ecuador, país del Grupo IV, solo 1 de los 21 departamentos informantes tiene una tasa entre 12,0 y 18,0 (11 500 personas o 0,1% de la población nacional); 10 departamentos (con 6,5 millones de habitantes o 56,6% de la población) presentan tasas de mortalidad infantil de más de 43,1 por 1000 nacidos vivos. En el cuadro 2 se presenta la distribución porcentual de la población de los países incluidos en el mapa 1 según niveles de inequidad en mortalidad infantil.

Dada la importancia de los niveles locales de salud, se realizó un análisis con mayor desagregación geopolítica de la mortalidad infantil; se presenta en el mapa 2 y el cuadro 3. En este mapa se observa nuevamente el patrón de desigualdades en salud. Por ejemplo, en la Argentina, la provincia de Entre Ríos se ubica en el tercer quintil de inequidad de este indicador (mapa 1); no obstante, 5 de sus 16 departamentos caen en el cuarto quintil (337 000 habitantes o 31,3% de la población), lo cual refleja las desigualdades dentro de la misma provincia. Análogamente, se puede observar en Costa Rica que, si bien la provincia de San José, sede de la capital, se encuentra en el segundo quintil de inequidad con respecto a la TMI, 7 de sus 20 cantones están en los últimos dos quintiles de inequidad (175 000 habitantes; 14,6% de la población de la provincia). En el mapa 2 y cuadro 3 se utilizan como ejemplo de esta situación de desigualdad en salud las provincias de Catamarca, Argentina, y Cartago, Costa Rica.

Finalmente, la aparente homogeneidad de países como el Perú y Bolivia observada en el mapa 1, en el cual todos sus departamentos aparecen en el último quintil de inequidad de la TMI, refleja la enorme brecha que los separa de las tendencias regionales de este indicador. Para poder observar la inequidad dentro de cada uno de estos dos países, se realizó un nuevo análisis mediante el cual se expandió el quintil de mayor inequidad. Las categorías resultantes son visiblemente superiores a las regionales, pero permitieron mostrar una vez más las enormes diferencias en el estado de salud de los espacios-población correspondientes. El mapa 3 y el cuadro 4 muestran que en el Perú, Huancavelica es a Lima lo que, en Bolivia, Potosí es a Santa Cruz; es decir, se observa en dichos entornos geográficos que las tasas más altas son de 150 por 1000 nacidos vivos y las más bajas de 50 por 1000, lo cual sugiere que el riesgo de morir en el primer año de vida es tres veces mayor en Huancavelica y Potosí de lo que es en Lima y La Paz.

Con respecto a la esperanza de vida al nacer (EVN), la mediana regional es de 72,7 años. Sin embargo, una persona de un país del Grupo I, como el Canadá, tiene casi 21 años más de esperanza de vida que una de un país del Grupo V, como Haití (77,4 y 56,6 años respectivamente).3 En la Región, la mediana de la esperanza de vida de la mujer es cinco años más alta que la del hombre (75,0 y 70,0 años, respectivamente). No obstante, al observar los extremos, la brecha es más amplia para las mujeres. La diferencia entre los valores máximo y mínimo de la EVN entre los hombres es de 20,1 años, mientras que entre las mujeres es de 22,4 años.4 En la Región, casi 300 millones de personas de nueve países viven en lugares donde la EVN de la población es de 75,6 o más años; por el contrario, 222 millones de otros nueve países habitan espacios donde la EVN es de menos de 67,5 años. En el mapa 4 y el cuadro 5 se presenta la esperanza de vida al nacer por ubicación geográfica en la Región y en algunos países y sus divisiones políticas. Por ejemplo, aunque la Argentina como un todo ocupa el tercer quintil regional de inequidad en cuanto a EVN, tiene 11 millones de personas (31,7% de su población) de 19 provincias en un quintil de mayor inequidad. Por otro lado, el Perú, que como país ocupa el quintil de mayor inequidad, tiene 7,6 millones de personas que habitan en lugares con esperanza de vida al nacer de más de 73,3 años (dos primeros quintiles).

La mediana de la tasa global de fecundidad (TGF) para las Américas es de 2,6 hijos por mujer. Los extremos de este indicador en la Región señalan que, por ejemplo, en Guatemala la TGF es casi cuatro veces más alta que en las Islas Caimán (5,4 y 1,4 respectivamente). El mapa 5 y el cuadro 6 muestran la distribución geográfica de este indicador según quintiles en la Región y en ciertos países. En las Américas, 41,7 millones de personas viven en lugares donde la TGF es de menos de 2 hijos por mujer, y 46,3 millones habitan en entornos donde esa tasa es de más de 3,5. En la Argentina, el valor promedio de la TGF es 2,6; sin embargo, 26,6% de la población del país (9,2 millones) vive en 17 provincias donde la TGF es de más de 2,8. En el Perú, 31,9% de la población (7,6 millones) vive en dos departamentos en que la TGF es de entre 2,4 y 2,7 hijos por mujer; otros 11,9 millones (49,9% de la población) viven en 17 departamentos donde la TGF es de más de 3,5. El cuadro 6 muestra la distribución porcentual de la población según la tasa global de fecundidad de los países incluidos en el mapa 5.

En la Región de las Américas la mediana del número de médicos por 10 000 habitantes es 10,8, aunque la dispersión de este indicador es muy amplia. Por ejemplo, Cuba tiene 32 veces más médicos por habitantes que Haití (51,8 y 1,6 respectivamente). Es más, 100 millones de personas (13,0% del total de la población) viven en 19 países de la Región cuyos entornos cuentan con menos de 8,6 médicos por 10 000 habitantes. Con el fin de ilustrar las desigualdades existentes, en el mapa 6 y el cuadro 7 se presenta la situación regional del número de médicos por población (MPP) y la misma información para cuatro países. En México, 11 millones de personas (12,1% de la población) viven en cuatro estados con más de 16,5 médicos por 10 000 habitantes; pero 24 millones de personas (26,3%) viven en cuatro estados con menos de 8,6 médicos por 10 000 habitantes. En el Perú, 8 millones de personas (35% de la población) viven en cuatro departamentos con más de 11,4 MPP, mientras que otros 12,8 millones (53,8%) residen en 17 departamentos con menos de 4,9 médicos por 10 000 habitantes.

	
ENTORNOS SALUDABLES EN FUNCIÓN DE LAS CONDICIONES DE VIDA

Las condiciones de vida pueden verse como un conjunto de factores determinantes que interactúan para proteger o deteriorar el desarrollo humano y social; asimismo reflejan la capacidad de la sociedad de resolver satisfactoriamente el conjunto de necesidades humanas. Vistas ampliamente, las condiciones de vida tienen dos grandes dimensiones: la pobreza --abstracción de orden económico y político-- y la desigualdad social, que es consecuencia de la diferenciación social e involucra conceptos estructurales como equidad y ciudadanía. La identificación de entornos saludables implica observar las condiciones de vida que se expresan en espacios-población definidos y dinámicos. En esta sección se analizan las condiciones de vida en la Región por medio de cuatro indicadores básicos: acceso a servicios de agua potable, acceso a servicios de alcantarillado y eliminación de excreta, población urbana y alfabetización.

El acceso a agua potable (AAP) se mide como porcentaje de cobertura de la población. Este indicador integra información tanto del acceso de la población a servicios básicos, como de la inversión en infraestructura sanitaria y, por ende, es sintomático de las condiciones de vida. Con base en la información proporcionada por 33 países, se calculó el porcentaje de la población total con acceso a agua potable, para mostrar que en la Región la mediana de este indicador es 81,2% con un recorrido de 35,9% a 100,0% . Sin embargo, al considerar las situaciones urbana y rural, se observan importantes desigualdades. Mientras que 95% de los residentes urbanos de las Américas tiene acceso a agua potable, solo 67% de la población rural cuenta con él. Los extremos de la distribución del indicador en las zonas rurales de la Región muestran que la población rural de un país del Grupo I, como el Canadá, tiene una cobertura de 100% y, por lo tanto, su probabilidad de vivir en un entorno con acceso a agua potable es 10 veces más alta que la de los habitantes de un país del Grupo IV, como el Paraguay, donde solo 11% de la población tiene acceso a ese servicio básico. En todo caso, los valores nacionales no presentan una desigualdad tan marcada en los entornos urbanos, hecho que guarda relación con la alta proporción de población urbana en los países de la Región.

En el mapa 7 y el cuadro 8 se muestra que, en la Región como un todo, en 6 de los 33 países con información disponible, la cobertura de AAP es menos de 62,4%; esto corresponde a un territorio cuya población es de, por lo menos, 25,5 millones de personas. Si se consideran los dos quintiles de mayor inequidad, este número se eleva a 132,5 millones de personas que residen en 13 países de la Región, cuyos entornos tienen una cobertura de AAP de menos de 70,2%. Al analizar este indicador dentro de cada país, se acentúan las desigualdades en cuanto a acceso a agua potable. Por ejemplo, en el análisis regional, la Argentina aparece en el segundo quintil de mayor inequidad, y solo 8,6% de la población del país se ubica en el quintil de menor inequidad con respecto a AAP. Esto se debe a que en la Capital Federal propiamente tal, habitan aproximadamente 3 millones de personas. Sin embargo, 17 millones de habitantes (49,4% de la población) residen en seis provincias que se clasifican en el quintil de mayor inequidad. Se observa una situación similar en Nicaragua. Este país se ubica en el quintil de mayor inequidad en el análisis regional, y solo 10% de su población reside en zonas clasificadas en el quintil de menor inequidad (Managua Central). La mayoría de la población de Nicaragua, aproximadamente 3 millones de habitantes (70%), reside en entornos ubicados en el quintil de mayor inequidad. En el cuadro 8 se muestra la distribución porcentual de la población según grados de inequidad en algunos países incluidos en el mapa 7.

Un análisis más detallado en cuanto a la desagregación geopolítica de la información, es decir, en el interior de las subdivisiones políticas de los países, muestra con mayor intensidad las desigualdades existentes en el acceso a AAP. El mapa 8 y el cuadro 9 muestran la distribución espacial de este indicador en los 110 municipios del estado de Chiapas, México, y de los 11 cantones de la provincia de Guanacaste, Costa Rica, con base en una clasificación ad hoc en cinco categorías de inequidad. Según esta agrupación, el estado de Chiapas es uno de los estados de México clasificado en la categoría de mayor inequidad, cuya cobertura de acceso a agua potable es de 55% y menos. Asimismo, se puede apreciar que en el interior de Chiapas existen aún mayores diferenciales en la magnitud del indicador analizado. En el cuadro 9 se observa que de los 110 municipios de Chiapas con información disponible, 51, con 1,4 millones de habitantes (38,7% de la población del estado), se ubican en la categoría de mayor inequidad. Por otra parte, solo tres municipios, Chiapilla, Nicolás Ruiz y Osumacinta, con 11 000 habitantes (0,3% de la población del estado), tienen una cobertura de acceso a agua potable superior a 85%.

Entre las siete provincias de Costa Rica, la de Guanacaste se clasifica en la tercera categoría de esta distribución del indicador de AAP; sin embargo, uno de sus cantones, Tilarán, en cuyo espacio viven 16 000 personas (7,3% de la población provincial), está en la primera categoría, y tiene dos cantones, La Cruz y Nicoya, en los que residen 52 000 personas (23,9% de la población provincial) que se ubican en la categoría de mayor inequidad.

El acceso a servicios de alcantarillado y eliminación de excreta (AEE) es otro indicador básico que tiene una distribución desigual en la población de las Américas, como se observa en el mapa 9 y el cuadro 10. Aunque la mediana regional es de 75,2%, 293,5 millones de personas de cuatro países viven en entornos donde la cobertura de AEE es de 98,0% o más; otros 110 millones habitan espacios donde dicha cobertura es de 64,7% o menos. Dentro de los países estas desigualdades son mucho mayores. Por ejemplo, el Brasil tiene un promedio nacional de cobertura de AEE igual a 77,5%. Sin embargo, 32,2 millones de brasileños viven en seis estados donde dicha cobertura es de menos de 64,8%. En Colombia, donde en promedio 80,4% de la población tiene acceso a servicios de alcantarillado y eliminación de excreta, 7,6 millones de habitantes viven en 11 departamentos que se clasifican en el quintil de mayor inequidad (cobertura de menos de 49,8%).

La proporción de población urbana (PU) es un indicador básico que en los últimos decenios ha mostrado incrementos drásticos en la Región y expresa la dinámica de los procesos de migración, centralización y urbanización que afectan las condiciones de vida de los espacios-población regionales. La mediana de la proporción de población urbana en las Américas es 63,0%. De 43 países informantes, 7, con un total de 61 millones de habitantes, tienen 84,0% o más de población urbana; en otros 10 países, donde residen 30 millones de personas, la población urbana no llega a 45,0%. El análisis por país reproduce estas diferencias. En México, por ejemplo, el promedio de la proporción de población urbana es 75,0%, aunque 15,0 millones de habitantes residen en seis estados con menos de 53,0% de población urbana. En Costa Rica, 63,2% de la población (2,2 millones) vive en seis provincias con menos de 45,0% de población urbana. En el Perú, seis departamentos (con un total de 9,6 millones de habitantes) tienen 84,0% o más de población urbana y otros siete departamentos (con 5 millones de habitantes), una población urbana menor de 45,0% (véase el mapa 10 y el cuadro 11).

La publicación Indicadores básicos 1996 >presenta la distribución regional de las tasas de alfabetización por sexo.5 La mediana regional de población masculina alfabetizada es 94,0%, y la de la femenina, 93,0%. En ambos grupos las variaciones son amplias, entre 33,0% y 99,0% y entre 32,0% y 99,0%, respectivamente para hombres y mujeres. El mapa 11 y el cuadro 12 muestran la desigualdad de este indicador en las Américas. Del total de la Región, 295 millones de personas de cinco países viven en espacios clasificados en el quintil más favorable (alfabetización de 97,5% y más). Otros 41 millones de habitantes de seis países viven en entornos comprendidos en el quintil más desfavorable (menos de 82,8% de alfabetizados). Estas desigualdades son mucho más marcadas en el interior de algunos países. En el Brasil, 4 de cada 10 personas viven en 18 estados cuya tasa de alfabetización corresponde al quintil más desfavorable. En Belice, 70% de la población reside en cinco distritos que tienen menos de 82,8% de alfabetizados. En el Perú, aproximadamente 3 de cada 10 personas viven en tres entornos pertenecientes al quintil más favorable y otras 3 de cada 10, en ocho entornos clasificados en el quintil más desfavorable. En Bolivia, 70% de los habitantes residen en seis espacios comprendidos en el quintil más desfavorable con respecto a alfabetización.

El abordaje espacial de las desigualdades con respecto a salud puede enriquecerse con la incorporación de un amplio conjunto de indicadores de condiciones de vida y del estado de salud de los espacios-población regionales, incluso los relacionados con el ambiente. Por ejemplo, es posible mostrar las desigualdades en salud de la Región mediante indicadores relacionados con el efecto potencial del ser humano en el ambiente, como señalan el mapa 12 y el cuadro 13. En dicho mapa se presenta la distribución espacial del acceso a servicios de recolección de basura por entidades federativas en el Brasil, y de estas, Bahía, Ceará y Rio de Janeiro, se desglosan según sus respectivos municipios. Del total de la población del país, 63% tiene acceso a servicios de recolección de basura, lo cual corresponde a aproximadamente 98 millones de personas. Sin embargo, se puede ver que 15,5 millones de habitantes viven en estados clasificados en el quintil de mayor inequidad, cuyas coberturas son menores de 35,5%. En el mapa 12 y el cuadro 13 se muestra el incremento de las desigualdades en la distribución geográfica de este indicador cuando se analiza la situación con base en los municipios que constituyen los estados de Bahía, Ceará y Rio de Janeiro.

También ha sido posible realizar un análisis en niveles de desagregación espacial mucho más locales; puede verse, por ejemplo, que el mapa 13 presenta entornos típicamente urbanos. En ese mapa se muestra la ciudad de Guadalajara, México, de 2,8 millones de personas, según áreas geoestadísticas básicas (AGEB), verdaderos núcleos espaciales de la composición urbana. Asimismo, el mapa ilustra la capacidad descriptiva del análisis espacial y pone en relieve las interrelaciones importantes del análisis de las condiciones de vida de un espacio urbano local. Así, el primer recuadro es un mapa temático de la distribución de la cobertura de agua potable en la zona urbana. Claramente, las zonas de mayor cobertura, es decir, con mayor oferta de servicios, se agrupan alrededor del centro de la ciudad. El segundo mapa temático muestra la distribución espacial del hacinamiento (definido como el número de habitantes por vivienda), y señala que los espacios de menor hacinamiento también se acumulan en el centro de la ciudad, en contraste con lo que deja ver el tercer mapa temático: que las AGEB más densamente pobladas se distribuyen hacia la periferia de la zona urbana. Esta composición cartográfica permite sugerir que la oferta de servicios de agua potable en dicha ciudad no llega a la población más numerosa y, probablemente, la más necesitada. El acceso a servicios, en su significado geográfico literal, aunque no exclusivo, se muestra espacialmente comprometido. Desde este punto de vista, el análisis de la situación de salud local puede facilitar el reconocimiento de inequidades en salud y, como contrapartida, identificar gente sana en entornos saludables.

Los países que integran el Grupo I de clasificación según el PNB, en particular el Canadá y los Estados Unidos de América, exhiben altos estándares en el estado de salud y en las condiciones de vida de su población, según sus indicadores básicos. No obstante, el análisis geoestadístico permite reconocer, aun en estos países, desigualdades en cuanto a magnitud y distribución. El mapa 14 es una composición de mapas temáticos con nueve indicadores relacionados con la situación de salud en los Estados Unidos de América. Desde un punto de vista descriptivo, se aprecia gran heterogeneidad en la distribución espacial de esos indicadores, así como una aparente correspondencia entre los espacios estatales con las categorías menos favorables para cada indicador. Se observa que los espacios con menor cobertura de seguro de salud son aquellos donde la gente tiene menos ingreso per cápita y más gasto per cápita en salud. En estos mismos espacios, que exhiben tasas más altas de mortalidad infantil, reside una mayor proporción de personas de raza negra o de origen latinoamericano y se notifican las tasas más elevadas de mortalidad por accidentes de vehículo de motor.


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