—tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 25 No. 2, junio 2004

Perfiles de País: Guatemala

Situación general y tendencias
Guatemala tiene una extensión de 108.889 km2. La división política administrativa está organizada en 22 departamentos y 331 municipios con 20.485 lugares poblados. La población estimada para el 2000 fue 11.433.694 habitantes, 65% vive en el área rural. La densidad de población es 102 habitantes por km2. Los indígenas constituyen 48% de la población. En el 2000, el crecimiento demográfico anual fue de 2,9%. El 44,0% de la población era menor de 15 años y 5,3% tenía 60 años y más. (Figura 1). La esperanza de vida fue de 67,2 años (64,7 para hombres y 69,8 para mujeres).


Figura 1: Estructura de la población por edad y sexo, Guatemala, 2000.

La actividad agrícola contribuyó a la economía del país con 26% del PIB y generó 60% del empleo. En 1998, la economía guatemalteca creció 5%. En los años 1999 y 2000, las tasas anuales de variación del PIB fueron de 3,6% y 3,3%, respectivamente; y los valores del PIB per cápita, sobre la base de valores a precios de 1995 fueron de 0,9% y 0,8%, respectivamente. El crecimiento del PIB puede verse en la Figura 2. En 1998, la carga tributaria neta se situó en 8,9% del PIB. La deuda interna disminuyó de 10,6% del PIB en 1990 a 5,2 % en 1998. La deuda externa como proporción del PIB, disminuyó de 18% en 1990 a 10% en 1998. En 1998, la pobreza en la población indígena era de 91,3%. El desempleo abierto pasó de 3,7% en 1995 a 5,6% en 1999. En 1999, la tasa de analfabetismo fue de 31,7% siendo 39,2% en las mujeres y 26,3% en los hombres. Para 1999, la tasa de natalidad fue 34 por 1.000 hab.


Figura 2: Crecimiento anual del producto interno bruto, Guatemala, 1991-2000.

En 1999, se registraron 53.486 defunciones, correspondiendo a una tasa de mortalidad de 4,8 por 1.000 hab. Las primeras causas de mortalidad general para ambos sexos, correspondieron a neumonías y diarreas. En 1999 estas causas representaron 22,3% y 6% del total de defunciones, respectivamente. En 1997, según datos de INE, la mortalidad proporcional por los 6 grandes grupos de causas fue: enfermedades transmisibles 13%; tumores 7%; enfermedades del aparato circulatorio 12%; ciertas afecciones originadas en el período perinatal 8%, causas externas 13% y todas las demás causas 47%. Los médicos certificaron 59,8% de las defunciones. El subregistro de mortalidad se estimó en 56%.

Problemas específicos de salud
Por grupo de población
La salud de los niños (0-4 años) y escolares (5 a 9 años): Para 1997 y 1999, la tasa registrada de mortalidad infantil (TMI) fue 37,7 y 40,5 por 1.000 nacidos vivos (nv) (Figura 3). La tasa de mortalidad neonatal y posneonatal fueron de 15,4 y 22,3 por 1.000 nv, respectivamente. La Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil de 1998-1999 (ENSMI-98/99), estimó la TMI en 45 por mil nv. Para 1999, las infecciones respiratorias agudas (IRA), la enfermedad diarreica aguda (EDA) y las causas perinatales representaron 40%, 12% y 11% respectivamente, de las muertes de menores de un año. La tasa de mortalidad de niños de 1 a 4 años fue 14 por mil; 9 en el área urbana y 20 por 1.000 en el área rural. Para 1999, se registraron 1.027 defunciones en el grupo de 5-9 años para una tasa de 0,6 por 1.000. Los casos de EDA incrementaron de 16.015 casos en 1997 a 43.119 en 1998 y 50.799 casos para 1999.


Figura 3: Tendencias de la mortalidad infantil, Guatemala, 1986-2000.

La salud de los adolescentes (10 a 19 años): En el 2000, la población de 10 a 19 años se estimó en 2.752.924 personas, 24% de la población total. El 51% de esta población vivía en el área rural. La tasa de fecundidad en las adolescentes (15 a 19 años) fue de 123 por cada 1.000 mujeres. Para 1998, según datos del INE, las principales causas de muerte en el grupo de 15 a 19 años fueron: muertes por arma de fuego, neumonía e influenza, y las infecciones intestinales.

La salud de los adultos (20 a 59 años) y adultos mayores (60 años y más): Para 1999, la población entre los 20 a 59 años fue 4.116.147 habitantes (39,3% del total). Según la ENSMI'95, la tasa estimada de mortalidad materna para 1990-1995 fue de 190 por 100.000 nv. Datos del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) de 1997 a 1999, indicaron tasas de mortalidad materna de 98; 100,2 y 94,9 por 100.000 nv, respectivamente. La tendencia en la utilización de métodos de planificación aumentó de 31,4% en 1995 a 38,2% en 1998 y 1999. Para 1999 se estimó en 5,3% la proporción de habitantes de 60 años y más.

La salud de los trabajadores: Las mujeres constituyen 24% de la PEA. El 34,1% de los niños comprendidos entre 7 y 14 años son trabajadores. El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) cubre únicamente 17 % de la población del país. En 1998 y 1999, las intoxicaciones por plaguicidas en seis departamentos del país fueron 1.131 y 754 casos, respectivamente.

La salud de los indígenas: Guatemala es uno de los países de América Latina con más población indígena (48%). Para 1998, el analfabetismo en departamentos con población indígena entre 75% a 100% fue de 52,2. La desnutrición crónica fue 67,8% para los indígenas.

Por tipo de enfermedad o daño
Desastres naturales: En 1999 y el 2000, se produjeron una serie de sismos que ocasionaron daños en 12 departamentos. En noviembre de 1998, el huracán Mitch ocasionó cuantiosos daños en 14 de los 22 departamentos del país, evacuándose 106.000 personas y ocasionando 268 muertes. En el 2000, la precipitación pluvial fue el doble de la del invierno de 1999, causando múltiples daños en la costa sur y occidente por el crecimiento de ríos.

Enfermedades transmitidas por vector: En 1999, se registraron 101.326 casos, con un índice parasitario anual (IPA) de 12,2 por 1.000. El 92% de los confirmados, correspondieron a P. vivax; 3,2% a P. falciparum y 5,3% a casos asociados. En el 2000, se registraron 109.874 casos, (95,9% a P. vivax; 4% a P. falciparum y 0,1% mixtos). En 1999, se registraron 3.617 casos de dengue (931,7 por 100.000). Se registraron dos casos de dengue hemorrágico y una defunción. En el 2000 se registraron 10.083 casos; de ellos 9.006 fue por diagnóstico clínico de dengue clásico (1.035 confirmados); 42 casos de dengue hemorrágico y 9 defunciones. La letalidad fue de 21,4%.

Enfermedades prevenibles por vacunación: El último caso reportado de poliomielitis fue en 1991. La vigilancia epidemiológica de las parálisis fláccidas agudas (PFA), en el período 1996 a 2000, se realizó investigando 49, 77, 51, 56 y 87 casos respectivamente, ninguno de ellos confirmado. En el 2000, la tasa general de PFA fue de 1,7 por 100.000 menores de 15 años. En 1996 no se reportaron casos de sarampión; se presentó un caso aislado en 1997 y desde entonces, no se han confirmado casos. La vigilancia epidemiológica se realiza a los casos sospechosos y durante el período 1996 a 2000, se reportaron 128, 303, 171, 291 y 904 casos respectivamente; ninguno confirmado. El número de casos reportados de tétanos neonatal en el período 1996 a 1999 fue de 17, 7, 5 y 2 casos respectivamente. En el 2000 fueron registrados seis casos y tres defunciones. Se ha observado un aumento progresivo de los casos de tos ferina, durante el quinquenio 1996 a 1999 con 40, 131, 441 y 268 respectivamente. En el 2000 se notificaron 194 casos. El último caso reportado de difteria fue en 1997. En el 2000, se reportaron cinco casos de meningitis tuberculosa, con cuatro defunciones. Todas estas áreas reportan coberturas con BCG superiores a 90 por ciento (Figura 4).


Figura 4: Cobertura de inmunización en la población menor de 1 año y en mujeres en edad fértil según vacuna, Guatemala, 2000.

Enfermedades infecciosas intestinales: En 1999 se registraron 385.633 casos de EDA (tasa de 3.470 por 100.000 hab), además de 3.244 muertes (29,2 por 100.000) por dicha causa. En el 2000, la morbilidad presentó un incremento de 21,6% con relación a 1999, registrándose 468.981 casos (4.220 por 100.000). En 1999, los menores de 5 años fueron el grupo más afectado con 61,8% de los casos. Se observó un incremento en los casos de cólera entre 1997 y 1999, donde se registraron 1.008 y 2.077 casos, respectivamente. En el 2000 se registraron 790 casos. En 1999 y 2000 se presentaron 18 y 6 defunciones por cólera (letalidad de 0,9 y 0,8 respectivamente).

Enfermedades crónicas transmisibles: En 1999 se registraron 2.820 casos de tuberculosis de los cuales 2.597 fueron pulmonares (87,1%); de ellos 2.264 fueron con baciloscopía positiva. El grupo de edad más afectado fue el de 25 a 34 años representando 21% del total de casos para 1999. En el 2000, se registraron 2.274 casos de tuberculosis, de los cuales el 46,6% de los casos fueron mujeres y 14 % menores de 10 años. A inicios del 2001 sólo se habían registrado 27 casos de lepra a nivel nacional, que estaban bajo tratamiento y control.

Infecciones respiratorias agudas: Las IRA eran la primera causa de morbilidad y mortalidad en el país. En 1999 se registraron 1.019.247 casos de IRA y 228.762 casos de neumonía que causaron 11.082 defunciones. La neumonía fue la primera causa de mortalidad entre los niños menores de 1 año (10,6 por 1.000 menores de un año); 63% de los casos y 50% de las defunciones ocurrieron en los menores de cinco años.

Zoonosis: En 1999, se registraron dos casos de rabia humana y 6 casos en el 2000. Se reportaron 13.207 y 15.053 personas mordidas por animales sospechosos para 1999 y 2000.

VIH/SIDA: La epidemia sigue siendo concentrada en poblaciones urbanas y en grupos tradicionalmente considerados de alta vulnerabilidad. Al 30 de junio de 2001, se habían notificado 4.197 casos (tasa de 35,9 por 100.000 hab.) reconociendo un potencial subregistro de 50%. El 74% son hombres; el grupo más afectado es el de 15 a 49 años, con 87% de los casos. En el 2000 la relación hombre:mujer fue 2,1 (Figura 5). Hasta 1999 se conocían 141 casos de transmisión madre-hijo. La incidencia de SIDA en 1999 fue 266 y 316 en el 2000.


Figura 5: Incidencia de SIDA por sexo y razón hombre/mujer, Guatemala, 1994-2000.

Enfermedades nutricionales: El 46% de los menores de cinco años, presenta algún grado de desnutrición crónica. La prevalencia de desnutrición global -peso/edad (P/E)- alcanza 24% entre los menores de cinco años. La deficiencia de vitamina "A", ascendió a 15% en preescolares (niveles de retinol sérico = 20 µ/dl). La deficiencia de hierro (anemia en niveles de hb = 12 gr/dl) afectaba a 35,4% de las mujeres en edad reproductiva; 39,1% de embarazadas y 34,9% de no embarazadas. La prevalencia de anemia (niveles hb = 11gr /dl) en niños de 1 a 5 años fue de 26%.

Tumores malignos: El cáncer ginecológico constituye 42% de todos los cánceres de ambos sexos. En 1999, se registraron 452 casos y 240 defunciones por cáncer cérvico-uterino. El cáncer de mama ocupa el tercer lugar de todos los cánceres y el segundo en la mujer.

Accidentes y violencia: En 1999 se registraron 2.741 muertes producidas por accidentes (5,1% del total de muertes), con una tasa de mortalidad de 16 por 100.000 hab.; 384 muertes por suicidio (0,7% del total de muertes) y 1.774 muertes por homicidio (3,3% del total de muertes).

Respuesta del sistema de salud
Políticas y planes nacionales de salud
En la Constitución de la República, la salud es reconocida como derecho fundamental. Los Acuerdos de Paz constituyen un instrumento de política pública que sustentan la reforma del sector salud y el proceso de extensión de cobertura. El Código de Salud aprobado en noviembre de 1997, establece que el "MSPAS ejerce formalmente la conducción sectorial y tiene a su cargo la rectoría del sector salud, entendida como la "conducción, regulación, vigilancia, coordinación y evaluación de las acciones e instituciones de salud en el ámbito nacional" que constituye la base jurídica para el desarrollo de una reforma del sector salud con capacidad de influencia más allá de las instituciones públicas. El Código de Salud, establece la obligación del MSPAS de proveer servicios gratuitos a quienes carezcan de medios para costearla, priorizando la población carente de acceso a servicios. Las Políticas de Salud 2000-2004 contemplan: a) salud integral de los grupos familiares; b) salud de los pueblos mayas, garífuna y xinka, con énfasis en la mujer; c) salud de la población migrante y desarrollo y fortalecimiento de la salud integral a otros grupos; d) ampliación de la cobertura de los servicios básicos de salud con calidad y sostenibilidad; e) desarrollo del saneamiento básico y ambiente; f) acceso a medicamentos esenciales y medicina tradicional; g) desarrollo estratégico del recurso humano; h) desarrollo, desconcentración y descentralización institucional; i) coordinación intra e intersectorial; j) mejoramiento y optimización de la cooperación externa; k) desarrollo del financiamiento del sector salud.

Estrategias y programas de reforma del sector salud
El propósito de la Reforma del Sector Salud contempla "la transformación integral del modelo de producción social de la salud, en donde es necesario mejorar la eficiencia y equidad en la prestación de servicios de salud". Los objetivos específicos de la reforma sectorial son: a) extender las coberturas de los servicios básicos de salud focalizándolos en los más pobres; b) aumentar el gasto público y ampliar las fuentes de financiamiento del sector asegurando su sustentabilidad; c) reorientar la asignación de los recursos; d) aumentar la eficiencia del sector público en el desempeño de sus funciones y la producción de servicios; e) generar una respuesta social organizada con una amplia base de participación social y comunitaria. Se hace énfasis en la organización de los servicios financiados públicamente para la extensión de cobertura hacia la población rural carente de acceso. En 1996, se estimaba en 46% la población no cubierta con servicios de salud. Entre los años 1997 y 2000 se logró un incremento de cobertura del 35% de la población total. La estrategia se basó en una alianza entre el gobierno, a través del MSPAS y las Organizaciones No Gubernamentales (ONG).

Organización institucional del sistema de salud
El sistema de salud está conformado por tres grandes subsectores: privado lucrativo, privado no lucrativo y público. Tradicionalmente desvinculados entre sí. El subsector público lo encabeza el MSPAS, responsable de ejercer la rectoría del sector y uno de los principales proveedores directos de servicios a población abierta. Otros proveedores públicos van dirigidos a grupos específicos del servicio civil: sanidad militar y hospital de la policía nacional; también está el IGSS, que cubre a los trabajadores afiliados al régimen. El subsector privado no lucrativo está integrado por ONG’s, existiendo cerca de 1.100 ONG’s en Guatemala, 82% nacionales, de éstas 18% desarrollan acciones de salud principalmente preventivas (80%) y la prestación de servicios clínicos (20%). El subector privado lucrativo presta servicios a través de compañías de seguros, servicios médicos prepagados, centros médicos u hospitales.

Organización de las acciones de regulación sanitaria
La influencia reguladora del MSPAS en el sector privado tiene particular relevancia en el control de la calidad de medicamentos y alimentos. Para garantizar la calidad, eficacia y seguridad de los medicamentos y productos afines, el MSPAS cuenta con el Departamento de Regulación y Control de Productos Farmacéuticos y Afines quien se apoya con el Laboratorio Nacional de Salud (LNS). Para 1995, la cobertura de agua fue 92% a nivel urbano y 54 % rural. La cobertura de saneamiento fue 72% y 52 % respectivamente. La disposición de desechos sólidos en el área urbana corresponde a 47% de servicios de recolección.

Organización y funcionamiento de los servicios de atención a las personas
El MSPAS, para 1999 contaba con 1.352 establecimientos de salud; de ellos, 43 son hospitales (17 departamentales, 10 distritales, 7 regionales, 6 especializados y 3 generales de referencia). Existían 29 centros de salud tipo "A"; 234 centros de salud tipo "B"; 973 puestos de salud; 48 centros de urgencias periféricas y 15 maternidades cantonales. La relación cama-habitante es de 1,0 por 1.000 a nivel nacional. El IGSS cuenta con 24 hospitales; 30 consultorios; 18 puestos de primeros auxilios y 5 salas anexas en hospitales nacionales. De ellos, 6 hospitales y 11 consultorios están en el departamento de Guatemala. Existen un total de 2.447 camas disponibles con 1,4 camas por cada 1.000 derecho-habientes del IGSS. La ciudad de Guatemala, cuenta con un Hospital Público Psiquiátrico con 360 camas. Otros 6 hospitales nacionales cuentan con Unidades de Salud Mental. El IGSS, tiene una Unidad de Psiquiatría con 30 camas y trabaja en la formación de un Programa de Salud Mental.

Insumos para la salud
Los medicamentos se comercializan en una red de farmacias públicas y privadas. Existen 85 laboratorios nacionales fabricantes de medicamentos y dos extranjeros. El gasto en medicamentos en 1999 fue para: el MSPAS de US$ 17'073,649; el IGSS de US$ 24'000,000 y el sector privado US$ 129'803,326. En 1997 se estableció un sistema de negociación conjunta de precios para la adquisición de medicamentos, entre el MSPAS, IGSS y el Centro Médico Militar.

Recursos humanos
La tasa de médicos es de 9 por 10.000 por habitantes. La relación enfermera profesional/médico es de 1 a 3 y de enfermera profesional /auxiliar de enfermería de 1 a 14. Se observa una concentración en la zona urbana, en la distribución del recurso humano en salud, con una relación para los médicos de 4 a 1 urbano/rural y para las enfermeras profesionales de 3 a 2. El país cuenta con cerca de 80 especialistas en salud pública con grado de maestría.

Gasto y financiamiento sectorial
En 1999, el gasto en salud representó 2,8% del PIB. Los hogares fueron la fuente más importante de financiamiento de la salud (42,9%); seguido por el Gobierno (27,3%); empresas (22%) y cooperación externa (7,8%). El valor anual del gasto en salud ascendió a US$ 630 millones.

Cooperación técnica y financiera externa
En el último quinquenio el monto de la cooperación técnica y financiera fue de US$ 2,386.6 millones. De este total 37,3% correspondió a cooperación no reembolsable y 62,7% reembolsable. El 75,2% de la cooperación se destinó al apoyo del Proceso de Paz; 21,7% a otros programas y 3,1 % al Programa de Reconstrucción y Transformación por el Huracán Mitch. El monto total desembolsado durante este quinquenio alcanzó más de US$1,600 millones, de los cuales 55,3% correspondió a la cooperación reembolsable y 44,7% a la no reembolsable.

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Boletín Epidemiológico, Vol. 25 No. 2, junio 2004